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张政办发〔2022〕118号

澳门金沙城中心人民政府办公室

金沙网上赌场印发澳门金沙城中心职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知

各县区人民政府，市政府各部门，市直及省属驻张各单位：

《澳门金沙城中心职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市政府研究同意，现印发你们，请认真抓好贯彻执行。

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澳门金沙城中心人民政府办公室

2022年8月16日

澳门金沙城中心职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章??总　则

第一条??为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《甘肃省人民政府办公厅金沙网上赌场印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条??建立职工医保门诊共济保障机制，主要是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

第三条　建立门诊共济保障机制的具体原则是坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持政策联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，从实际出发积极探索增强职工医保门诊共济保障的有效途径。

第四条　本实施细则适用于澳门金沙城中心职工医保参保人员普通门诊医疗费用保障。

第二章　门诊共济保障待遇

第五条　在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，建立职工医保普通门诊医疗费用统筹保障机制，将普通门诊多发病、常见病的医疗费用纳入统筹基金支付范围。职工医保普通门诊统筹、门诊慢特病、谈判药品待遇按照保障范围可同时享受，不互相挤占限额。

第六条　一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准200元以上、最高支付限额2500元以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为65％、60％、55％；退休人员在一级、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为70％、65％、60％。职工退休后，从办理退休手续次月起为其变更门诊统筹待遇标准。

第七条　普通门诊统筹基金执行单独的支付额度，不计入其他职工基本医保待遇统筹基金年度最高支付限额。

第八条　参保人员在市域外一级、二级、三级定点医疗机构就医的，门诊统筹待遇不变。

第三章　服务管理

第九条　参保人员凭社会保障卡（医保电子凭证）或者本人身份证在定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。参保人员只需支付个人负担部分，应由统筹基金支付的部分由经办机构与定点医疗机构结算。在非医保定点医疗机构发生的门诊医疗费用医保基金不予支付。

第十条　参保人员在统筹区域外门诊就医，就医地定点医疗机构如未实现普通门诊异地就医直接结算的，由参保人员全额垫付，于每年12月底前持门诊医疗收费票据、费用明细清单、社会保障卡（医保电子凭证）或身份证等资料到参保地医保经办机构审核报销。因特殊情况未及时在当年度申请报销的，最迟在次年3月31日前申请审核报销，且不计入次年补助标准限额。

第十一条　职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。乙类药品、医疗服务项目、耗材先由个人自付10％，再按规定比例予以报销。

第十二条　将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店结算和配药。相关条件具备后，可将符合条件的“互联网＋”门诊医疗服务纳入保障范围。

第十三条　建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式，对基层医疗服务可按人头付费，激励、引导医疗机构和医生合理诊疗、合理用药，减少医疗资源浪费。

第十四条　加大药品集中带量采购力度，定点医疗机构应优先使用中选药品。科学合理确定医保药品支付标准，引导定点医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第四章　??个人账户管理

第十五条　改革个人账户计入比例和办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按实施改革当年基本养老金平均水平的2％左右定额划入，划入额度为每人每月90元。职工退休后，从退休次月起按退休人员标准计入。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有，按规定结转使用。

第十六条　个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人负担的费用包含个人自付和个人自费部分。

第十七条　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

第十八条　个人账户通过社会保障卡（医保电子凭证）或身份证支付，参保人员应妥善保管社会保障卡（医保电子凭证）或身份证等医保支付介质，因个人管理不善造成的损失由本人承担。

第十九条　参保人员终止参保或死亡的，在职职工由所在用人单位及时为其申报办理终止参保手续，退休人员由单位（社会化管理的社区）或亲属申报终止待遇享受。用人单位（社会化管理的社区）或亲属未及时申报办理的，造成个人账户资金多计入的部分，医保经办机构在办理个人账户清算时予以追回。

第五章　　监督管理

第二十条　市医保部门统筹管理全市职工门诊费用共济保障工作，建立完善保障机制，会同财政部门合理确定保障待遇水平，指导县区落实保障工作。市医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控管理，指导督促市级定点医疗机构和县区经办机构做好服务工作，提高服务水平。

第二十一条　完善定点医疗机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。

第二十二条　定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律法规及政策规定，规范门诊医疗服务行为，在参保人员就医过程中要因病施治、合理诊疗。

第二十三条　建立医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，压实定点医药机构主体责任、卫生健康部门行业主管责任、医保部门监管责任、政府属地责任，公安、市场监管、审计等有关部门要协同落实监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第二十四条??建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，强化对医疗行为和医疗费用的监管，严厉打击冒名顶替、虚假处方、诱骗患者接受治疗和消费等欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

第二十五条??创新门诊就医管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系。建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制度，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

第二十六条??市、县区各有关部门要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

第六章　　附则

第二十七条???根据基金运行情况，职工门诊保障待遇由市医保局商市财政局适时调整。

第二十八条　本细则自2023年1月1日起施行。原有文件中与本实施细则不一致的，按本实施细则执行；国家和省级政策作出调整时，按调整后的政策执行。

政策解读：《澳门金沙城中心职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读